בקשה לרישיון להצבת שילוט

כי הפרטים שנמסרו על ידי לעיל הינם נכונים.

ידוע לי, כי הרישיון להצגת שילוט יהא בתוקף עד ליום 10 בדצמבר לשנת כספים זו בלבד, וכי עלי לשלם בעדו אגרת שילוט בהתאם לתעריפים הקבועים בתוספת לחוק העזר לתמר (שילוט), התשס"ט- 9002( להלן: "חוק עזר").

התקנת השילוט והסרתו יתואמו על ידי עם מחלקת התברואה ורישוי העסקים של המועצה.

מחובתי להודיע בכתב למחלקת תברואה ורישוי עסקים של המועצה על כל שינוי השילוט לרבות שינוי של תוכנו או צורתו או מידותיו או סוגו או מקומו או באופן הצבתו של השילוט ושאר פרטי השילוט כמפורט בסעיף 1(א) לחוק העזר. 

מחובתי להודיע בכתב למחלקת התברואה ורישוי העסקים של המועצה על מועד הסרת השלט, וידוע לי במידה ולא תינתן על ידי הודעה כאמור, אחויב באגרת השילוט כאמור בסעיף 90(ד) לחוק העזר.

במקרה של השמטת אחד הפרטים בטופס הבקשה, לא תובא הבקשה לדיון.

הנני מצהיר ומתחייב בזאת כי במידה והמועצה תודיע לי כי הדבר דרוש במסגרת מדיניות השילוט שלה, אפנה את השלט נשוא הרישיון על חשבוני, וזאת בכל עת שתורה לי המועצה לעשות כן, ומיד עם דרישתה הראשונה של המועצה לכך, הנני מוותר בזאת מראש על כל טענה, דרישה או תביעה כנגד המועצה במקרה כאמור.