טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי של מבקש הפירוט
שם משפחה של מבקש הפירוט
שמו הפרטי של הילד המשתתף בחוג
שם המשפחה של הילד המשתתף בחוג
שם החוג בו משתתף הילד
כתובת דואר אלקטרוני אליו ישלח הפירוט
מספר טלפון לבירורים במידת הצורך
