טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש לצרף מסמכים ואסמכתאות להוכחת המצב המתואר לעיל (ללא מסמכים מצורפים טופס הבקשה לא יטופל).
תלושי שכר, תדפיסי עובר ושב וכד של של שלושת החודשים האחרונים במידה ומקבלים קצבה כלשהי מביטוח לאומי יש לצרף דוח מביטוח לאומי,
לעצמאים: דיווח מע"מ 3 חודשים אחרונים לעוסק פטור: אסמכתאות על ירידה בהכנסה ביטול הזמנות, השוואה לשנה קודמת וכד
סכום הסיוע המקסימלי למשפחה:5300 ש"ח
הסיוע יינתן רק בצירוף אסמכתא על הוצאה ששולמה או נדרש לשלם (לצרף:חשבונית או קבלה)
בהגשת בקשה זו הנני מצהיר בזאת: