טופס הגשת בקשה לקבלת סיוע במסגרת וועדת חריגים

פרטי הפונה

יש לצרף מסמכים ואסמכתאות להוכחת המצב המתואר לעיל (ללא מסמכים מצורפים טופס הבקשה לא יטופל).

תלושי שכר, תדפיסי עובר ושב וכד של של שלושת החודשים האחרונים
במידה ומקבלים קצבה כלשהי מביטוח לאומי יש לצרף דוח מביטוח לאומי, 

לעצמאים: דיווח מע"מ 3 חודשים אחרונים
לעוסק פטור: אסמכתאות על ירידה בהכנסה ביטול הזמנות, השוואה לשנה קודמת וכד 

פירוט הסיוע המבוקש

הצהרת הפונה:

בהגשת בקשה זו הנני מצהיר בזאת:

1. כל הפרטים הרשומים מעלה נכונים ועדכניים, נכון למועד הגשת בקשת הסיוע. הנני מתחייב להודיע למחלקה לשירותים חברתיים במועצה על כל שינוי שיחול בפרטים שנמסרו לעיל.
2. ידוע לי כי בקשה זו תידון על ידי ועדת החריגים במועצה ביחד עם בקשות נוספות, וכי ההחלטה בדבר מתן הסיוע נתונה לשיקול דעתה הבלעדי של המועצה.

חתימה * שדה חובה

סמן ליצירת חתימה נגישה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך