טופס בקשה להזמנת הסעה

פרטי הנסיעה

פרטי המזמין

התחייבות המזמין לתשלום

• התשלום יבוצע ישירות על ידי המזמין לחברה המבצעת בכפוף לקבלת חשבונית.
• המועצה תדאג להזמין את ההסעה עבור המזמין אך איננה אחראית לביצוע התשלום לספק.

חתימת המזמין * שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה