להורדת הטופס לחץ כאן

 

אני החתום מטה:

מצהיר בזאת, כי

ונכון למועד חתימתי על הצהרה זו.

הנני מתחיב/ת להודיע לרשות המקומית על כל שינוי במקום המגורים של התושב. בנוסף, הריני להצהיר כי הנ"ל משלם את מיסי הארנונה ואת חשבון המים לישוב כדין ובאופן שוטף. הריני מצהיר, כי ידוע לי שהצהרה זו ניתנת עבור אישור הרשות המקומית לפי סעיף 11 לפקודת המס הכנסה, הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים וכי ידוע לי כי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק בגין מסירת הצהרה כוזבת.

ולראייה באתי על החתום:

Browser not supported