טופס הגשת בקשה לקבלת סיוע

פירוט הסיוע המבוקש

הצהרת הפונה

1. כל הפרטים הרשומים מעלה נכונים ועדכניים, נכון למועד הגשת בקשת הסיוע. הנני מתחייב להודיע למחלקה לשירותים חברתיים במועצה על כל שינוי שיחול בפרטים שנמסרו לעיל.
2. ידוע לי כי בקשה זו תידון על ידי ועדת החריגים במועצה ביחד עם בקשות נוספות, וכי ההחלטה בדבר מתן הסיוע נתונה לשיקול דעתה הבלעדי של המועצה.

תאריך * שדה חובה

חתימה * שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך