קריטריון הזכאות לפיו מבוקש הסיוע * שדה חובה

יש לסמן את כל הקריטריונים הרלוונטיים

יש לצרף מסמכים ואסמכתאות להוכחת המצב המתואר לעיל.

סיבת הפניה * שדה חובה

יש לסמן את כל הסיבות הרלוונטיות

יש לצרף מסמכים ואסמכתאות להוכחת המצב המתואר לעיל.

פירוט הסיוע המבוקש

הפונה מקבל / אינו מקבל סיוע מגוף אחר לצורך נשוא בקשה זו: * שדה חובה

[

הפונה מטופל / אינו מטופל על ידי גורמי הרווחה * שדה חובה

הצהרת הפונה

  1. כל הפרטים הרשומים מעלה נכונים ועדכניים, נכון למועד הגשת בקשת הסיוע. הנני מתחייב להודיע למחלקה לשירותים חברתיים במועצה על כל שינוי שיחול בפרטים שנמסרו לעיל.
  2. ידוע לי כי בקשה זו תידון על ידי ועדת החריגים במועצה ביחד עם בקשות נוספות, וכי ההחלטה בדבר מתן הסיוע נתונה לשיקול דעתה הבלעדי של המועצה.

Browser not supported